FORMULAIRE D’INSCRIPTION orphelin et sans abris

ANNEE D'INCRIPTION

PAYS D'INSCRIPTION

DEPARTEMENT

COMMUNE

VILLE

CATEGORIE

ORPHELIN D'UN SEUL PARENT
ORPHELIN DES DEUX PARENTS
ORPHELIN SANS ABRIS
ORPHELIN SOUS PROTECTION SOCIALE

PHOTO DE L'ENFANT

DATE DE NAISSANCE

NOM

PRENOMS

LIEU DE NAISSANCE

GROUPE SANGUIN

DOSSIERS SANITAIRE ( maladie génétique , maladie récurrente , allergie )

ACTE DE NAISSANCE DE L'ENFANT

ETHNIE

LANGUES PARLEES

EDUCATION

Scolarisé(e)
Pas Scolarisé(e)
En apprentissage
Sans apprentissage

Précisions ( niveau d'étude , nature et niveau d'apprentissage)

GOUT

DEFAUTS

QUALITES

CONDITION DE VIE L'ENFANT

ASPIRATIONS DE L'ENFANT

PARENT DECEDE

Père
Mère

DATE DE DECES

CAUSE DE DECES (DESCRIPTION A L'APPUI )

ACTE DE DECCES DU PARENT

Précision

NOM ET PRENOMS DU PARENT OU DU TUTEUR(TRICE)

LIEU DE RESIDENCE DU PARENT OU DU TUTEUR

CONTACT

PHOTO DU PARENT OU DU TUTEUR(TRICE)

CARTE D'IDENTITE DU PARENT OU DU TUTEUR(TRICE)

PHOTO DE L'ENFANT ET DU PARENT OU DU TUTEUR(TRICE)

ATTESTATION SUR L'HONNEUR

NOM ET PRENONS SUIVIS D'UNE SIGNATURE